自我照顧觀念引導

作者:李巧彥

第一節「自我照顧訓練：移位」支持服務的目標與核心價值

　　衛福部「長照專業服務操作指引」支持服務以「復能」為原則，No-Lift Policy（不徒手搬運病患規範）為出發點，目標是：
1. 誘發被照顧者還有的能力，促進或維持被照顧者功能發揮極大化。
2. 善用輔具取代徒手搬運轉移位。
3. 降低照顧支出成本及減輕對照顧者依賴。

支持服務的核心價值

1. 強化自我效能：轉移位服務的核心內容是交互過程和價值創造，支持被照顧者認為自己能夠達成目標的信心，在安全的環境下執行日常生活活動。害怕跌倒是每個被照顧者跟照顧者最擔心的事，只有安全的環境，才能增加被照顧者願意嘗試的動機，一旦有成功的經驗，自然就會增加被照顧者的自信心。
2. 以被照顧者為中心：根據被照顧者想要達成的目標，最在乎的事，重視達成這個目標對被照顧者而言為什麼這麼重要，支持被照顧者最關注而且喜歡從事的活動，設定為有意義的目標。鼓勵被照顧者參與日常活動及學習的參與度，增加自我照顧的能力，脫離長期照顧命運。
3. 每日生活復能：促進被照顧者參與日常生活的訓練潛能與執行密度，實踐「每日生活復能」，累積並增加被照顧者成功經驗，提升對執行日常活動的信心。我們每天早晨翻身離床，走到浴室上廁所，刷牙盥洗，接著更換衣服，走到餐廳拿起碗筷準備自己的早餐，坐在餐桌享用早餐，這樣開始一整天的日常活動；如前面所提的幾個活動，這過程中已經在訓練起立坐下核心肌群，彎腰轉身，身體各關節的潤滑，促進腸胃蠕動，心肺功能等。積極發揮日常活動潛在能力，如同是在做復健，主要的目的是提高被照顧者的活動能力和功能能力。

第二節自我決定生活的意義跟價值

　　長期照顧並不是專指高齡者，有些腦性麻痺、脊椎損傷、罕見疾病、小兒麻痺才是真正長期照顧的對象。那為何討論「長期照顧」時，想到的就是老人，只要是老人就需要長期照顧嗎？
國人對訓練取代照顧的觀念還在萌芽探索階段，民眾普遍對於照顧年長者以「幫他完成」的照顧觀念，被照顧者可以從參與日常生活活動，達到獨立生活能力提升，缺乏這方面的觀念及可行策略。2016年國際高齡聯盟於哥本哈根舉行的高峰會議，關於「復能（reablement）」（Mishra & Barratt, 2016）的理念提出的照顧政策，「復能」就是在個人有限的「內在能力」下，協助他把「功能性能力」最大化，並應用到他認為重要的生活事物上，故「復能」是指盡可能恢復個案的「功能性能力」，不但被照顧者獲得自主與自尊，同時減輕家庭與社會照顧的負擔。

　　因疾病住院恢復期的被照顧者在衰弱之後，一開始就以「照顧的方式，幫他完成想做的事」。如果長時間臥床休息，會因為肌力喪失而出現各種併發症，不動的結果會導致呼吸、腸胃道、心血管、肌肉骨骼功能退化，同時也是壓瘡產生的主要風險因素，被照顧者自主參與日常活動的機會變少，對自己的能力失去了信心，因為對於復健的錯誤期待，再加上專業人員提供的復健方式，可能不是被照顧者重視的事，參與的期待不足。返家後缺乏復能的知識及支持性的輔具介入，導致效能不彰，被照顧者漸漸失去對生命的期待。

步入長期照顧臥床的歷程：出院後回家 → 請外傭照顧 → 漸漸移動不方便 → 上廁所變麻煩 → 喝水變少 → 排便不順 → 便秘 → 吃軟便劑 → 慢性腹瀉 → 大小便失禁 → 包尿片 → 吸入性肺炎 → 插鼻胃管 → 上約束 → 邁向長期照顧命運。內政部公布「110年簡易生命表」，國人的平均壽命為 80.86 歲，其中男性 77.67 歲、女性 84.25 歲；根據衛福部的資料指出，國人平均長照需求為 7.3 年，也就是說死亡前大約有 7-8 年的時間是臥床失能的，想像八分之一的人生樣貌，包著尿布，跟自己的大、小便相依為命，看著天花板，這是什麼樣的悲慘人生？生活的品質，取決於生命的素質，而不是延續多長生命。

　　對於手術患者來說，早期下床活動是預防併發症的最重要因素（Sanguinetti et al., 2014）。當衰老過程導致功能更快衰退時，缺乏活動能力和行走能力對老年人尤其具有破壞性（Graf, 2006）。步行不僅可以改善身體功能，還可以改善情緒和社交福祉（Kalisch et al., 2013）。行動不便會導致自主能力下降，日常功能下降，患抑鬱症的風險增加，急性狀況增加，跌倒的風險增加。失去「步行」跟「移動能力」時，80% 生活功能會下滑，相反的！如果能夠維持或增加「步行」跟「移動能力」，生活功能就有機會提升 80%，所以可以步行跟移動能力，是想要擁有自我決定生活的第一步。

拒絕臥床，就從每日生活復能開始

　　卸除害怕跌倒的恐懼：造成老人自信喪失並害怕再次跌倒的心理傷害，會使反應變差，限制社會活動參與，使身體功能與獨立活動能力喪失。打破「害怕跌倒」的恐懼才能落實每日生活復能第一步，透過有意義的活動、環境調整搭配適合輔具，提升被照顧者安全性及自信，激發被照顧者追求功能最佳化的動機。

日常活動：日常活動中，床上翻身移動、到椅子、到廁所、到浴缸、淋浴間的轉移、梳洗、洗澡、吃飯、穿衣、步行、上下車、爬樓梯和推動輪椅等，這些活動對身體衰弱者而言，「轉移位」活動是增加照顧者負擔及職業傷害的重要來源，以復能的觀點，其實善用「粗大動作功能分級」、「認知、動作的功能最大發揮原則」，配合「自立支援生活功能評估表」（Functional Independence Measure, FIM）。功能獨立性是一個多維度的實體，可以透過單項分數更好地反映策略及目標，運用適當輔具做媒介，被照顧者就可以省力自我完成，或透過適度協助，達成「轉移位」的目的。

2015 年，世界衛生組織（WHO）發布了第一份關於老齡化與健康的報告，強調提供各種策略提升其「功能性能力」之高齡照顧原則及重要性（圖 1）。

1. 內在能力主要包含個體的生理及心理功能。

2. 功能性能力包含被照顧者執行活動的能力，如何運用既有的能力以增進或維持在安全環境中之自主性。功能性能力與個體的內在能力及其所處環境（包括物理環境，如個案的住所，社會環境為人與人之間的互動與關係，像是家庭關係）息息相關。將內在能力或潛能做最大運用，並在友善環境（enabling environment）中，支持被照顧者可執行其認為重要、有價值的日常生活活動。

　　即使伴隨多種疾病的老年人，如果保持功能性能力，就可以享受健康的老化過程，即老年人的健康狀況是由功能狀態而不是發病率來定義的。世界衛生組織 2015 年提出的全球老化與健康報告（World Report on Health and Aging）強調老化導致人的「內在能力」（intrinsic capacity）可能受損或下降，對於日常生活功能需要協助的長者，除了提升個案的內在能力外，也需籍由提供各種策略維持或促進其「功能性能力」（functional ability）

圖 1　功能性能力及內在能力隨年齡增長之變化（World Health Organization, 2015）

資料來源：衛生福利部

第三節　執行自立支援 4 個步驟

一、自立支援生活功能評估表（FIM）（圖2）

是一個包含 12 個項目的工具，用於衡量一個人在康復期間活動限制的程度所發生的變化。依據反應的變化，可用於捕捉日常生活活動表現的改善。還必須對個人因素進行了解，包括疾病、身體健康、配合度、動機、企圖心和心理方面，因為這些都會影響功能、活動和參與的程度。評估通常由單一專業人員進行。每個項目的評分從 1（需要完全協助）到 7 （完全獨立），依賴總分最大值 12 分；反之，獨立程度最大值是 84 分。

二、粗大動作功能分級評估工具
此分級方式是依被照顧者行走能力與輔具需求分類，重點是坐、轉移和活動能力，有助於評估一個人的虛弱狀況的定制方法和策略擬定提供訊息。
利用粗大動作評估量表（圖3），評估被照顧者行走、轉移位、能力分級 1、2 在「自立支援生活功能評估表」（圖2），分數都可以在 6 分以上（除了如廁、沐浴、爬樓梯部分被照顧者是 5 分），被照顧者有足夠能力或透過輔具可以自己完成轉移位。

圖 2　自立支援生活功能評估表

圖 3　粗大動作功能分級

　　粗大動作功能分級 3、4 是過度被照顧的族群，只要透過重心轉移的技巧，運用適當的輔具，照顧者在必要關鍵時刻，耐心給予口頭提示、誘導、協助穿支架或準備物品等協助，被照顧者功能性能力會顯著進步。

有認知障礙的被照顧者，下面這張表讓照顧者掌握先機

圖 4　認知、動作的功能最大發揮原則（資料來源：楊忠一）

　　分級 5 需要大量或完全依賴，可以透過能力、環境來評估適合的轉移位策略。

　　「如果我當時就知道現在所知道的，我會做不同的事情。」加拿大 McMaster 大學經常聽到服務的個案家屬表示，若是能更早了解被照顧者的能力及未來發展進程，他們會選擇不同的方法，提升被照顧者自主生活能力。過去的經驗，家裡有虛弱的被照顧者，缺乏出院回家後可行的復能相關訊息，最常採用的途徑是健保的復健或是長照 2.0 的資源，這兩種途徑並不會讓照顧者感覺輕鬆；反而讓被照顧者更不容易去應對，甚至會導致他們對康復不再有期待，陷入憂鬱，全家人生活痛苦指數上升。因此為了促進復能黃金恢復期獲得最佳的效能，首先家屬要了解與掌握被照顧者的粗大動作評估量表「內在能力」（圖3），搭配自立支援評估表「功能性能力」（圖2）表現程度、疾病、功能限制之確定性的訊息。因為這些訊息是家屬與服務提供者合作，進行以個案為中心支持自主生活絕對需要的資訊。

圖 5　兩招教會你，判斷是否具備行走能力

三、目標設定 5 原則（資料來源：楊忠一）
1.經專業確認該功能分級普遍可達成之目標。
2.與協助體重相關之目標（起立、步行、爬樓梯），功能必須優於自立支援評估表 4. 輕度協助才有意義
3.床到椅移位可坐姿平移、如廁可運用床邊便盆椅大大減少難度，提升自立減少支援。
4.無法自推輪椅移動，若認知、視覺足夠，駕電動輪椅可大大減少難度，提升自立減少支援。
5.進食牽涉營養攝取與環境清潔、食物不浪費，因此目標必須優於 3 中度協助方有功能上之意義。

四、No-Lift 轉移位策略選擇流程圖
　　新北市輔具資源中心主任楊忠一主任歸納整理，依能力、環境、策略三大條件製作「No-Lift 轉移位策略選擇流程圖」（圖6），這套系統從民國 99 年第一版到今年 112 年經過 23 年的修正、調整，是一套很有邏輯性的「No-Lift 轉移位策略選擇流程圖」，幫助照顧者釐清正確轉移位策略及搭配適合輔具高效能評估工具。
✦ 能力評估：
遵照「No-Lift 轉移位策略選擇流程圖」邏輯分析，透過簡單的評估，就可以輕鬆評估被照顧者適合的轉移位策略。
✦ 環境評估：
起始點到終點是否有淨空，高低是否接近，決定要採用哪種策略。
「No-Lift 轉移位策略選擇流程圖」在環境的評估提供明確指引。

圖 6　No-Lift 轉移位策略選擇流程圖（資料來源：新北市立八里愛心教養院）

新北市輔具資源中心11107研製（第6版）

✦ 策略的選擇，掌握三原則：
1.誘發被照顧者還有的能力，促進或維持被照顧者功能發揮極大化。
2.以平面取代垂直轉移位。
3.以機械動力取代人力抬舉。